[별지 제2호서식]

식품접객업소 위생등급 자율평가 결과서

※ 첨부서류는 신청안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

신청인

업소명

사업자등록번호

영업의 종류

(영업의 형태)

영업장 면적(㎡)

대표자 성명

생년월일

(외국인의 경우 외국인 등록번호)

전화번호(휴대폰, FAX)

전자우편

해당등급 : 매우 우수 □(평가결과:     점)

우수  □(평가결과:     점)

좋음  □(평가결과:     점)

최초 영업 신고증 발급일

영업장 소재지

「음식점 위생등급 지정 및 운영관리 규정」제7조에 따라 식품접객업소 위생등급 자율평가 결과서를 제출합니다.

년       월       일

신청인                   (서명 또는 날인)

	귀하
상 주 시 장

첨부서류

음식점 위생등급 평가표(별표1-1-2 또는 별표 1-2-2 또는 1-3-2 중 택1) 1부

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]