■ 약사법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2016. 12. 29.>

약국개설등록 신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

7일

[신청인(개설자) 현황]

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

면허종류

면허번호

등록기준지

주소

연락처

집

휴대폰

e-mail

신청

내용

[  ] 신규등록           [  ] 개설자 변경

약국

명칭

요양기관기호(신규등록 신청시에는 적지 않습니다)

연락처

(전화)

(팩스)

영업면적

소재지

결격

사유

「약사법」 제76조제1항에 따른 개설등록의 취소사실

[  ] 있음

[  ] 없음

약사(藥事)에 관한 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실

[  ] 있음

[  ] 없음

「약사법」 제20조제2항 전단 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 약국개설 등록을 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

상 주 시 장  귀하

신청인

제출서류

한약사 면허증 사본(신청인이 한약사인 경우만 해당하며, 신청서를 제출할 때 면허증 원본을 제시 하는 경우에는 사본의 제출을 갈음합니다)

수수료

10,000원

담당 공무원

확인사항

약사 면허증(신청인이 약사인 경우만 해당하며, 신청서를 제출할 때 면허증 원본을 제시하는 경우에는 담당 공무원의 확인을 갈음합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 약사 면허증을 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 그 사본을 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

유 의 사 항

1. 개설자 변경으로 인한 개설등록신청의 경우에는 시설조사를 생략할 수 있습니다.

2. 약국개설등록증 발급 이후 「국민건강보험법」 제47조에 따라 요양급여비용 청구를 위해서는 건강보험심사평가원에 요양기관 현황신고를 완료하여야 합니다(「국민건강보험법」 제43조).

처리 절차

신청서 작성	□	접수	□	시설조사	□	기안ㆍ결재	□	등록증 작성	□	등록증발급

신청인

처리기관: 시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]