[별지 제3호서식] <개정 1999.8.9>
건강진단등신고서											처리기간
											5일
목적
일시				장소
대상
내용
신청인	기관(명칭)
	소재지							(전화번호)
	성명 (대표자)		주민등록번호						의사면허번호
	주소							(전화번호)
	사용예정인원수
지역보건법 제18조 및 동법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 위와 같이 건강진단 등을 실시하고자 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 상주시보건소장 귀하
구비서류 1. 의사․치과의사 또는 한의사면허증 사본 1부 2. 의료기관 개설허가증 또는 신고증 사본 1부(의료기관에 한합니다)												수수료
												없음
31311-25211민 99.5.3 개정승인					210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)

지역보건법

제18조 (건강진단등의 신고)

의료기관이 아닌 자가 지역주민 다수를 대상으로 건강진단·예방접종 또는 순회진료등 주민의 건강에 영향을 미치는 행위(이하 "건강진단등"이라 한다)를 하고자 하는 경우에는 보건복지가족부령이 정하는 바에 의하여 건강진단등을 하고자 하는 지역을 관할하는 보건소장에게 신고하여야 한다. 의료기관이 의료기관외의 장소에서 지역주민 다수를 대상으로 건강진단등을 하고자 하는 경우에도 또한 같다. <개정 2008.2.29>[전문개정 1999.2.8]

지역보건법 시행규칙

제11조 (건강진단등의 신고)

법 제18조의 규정에 의하여 지역주민 다수를 대상으로 건강진단·예방접종 또는 순회진료 등 주민의 건강에 영향을 미치는 행위(이하 "건강진단등"이라 한다)를 하고자 하는 자는 건강진단등을 실시하기 3일전까지 별지 제3호서식의 건강진단등 신고서에 다음 각호의 서류를 첨부하여 관할 보건소장에게 신고하여야 한다.

1. 의사·치과의사 또는 한의사 면허증 사본 1부

2. 의료기관 개설허가증 또는 신고증 사본 1부(의료기관에 한한다)

[전문개정 1999.8.9]