■ 건강기능식품에 관한 법률 시행규칙 [별지 제28호서식] <개정 2017. 4. 7.>
건강기능식품 영업자 지위승계 신고서
※ 제출서류와 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	발급일	처리기간	3일
승계를 하는 사람	성명(법인은 법인명과 대표자명)	주민등록번호(법인은 법인등록번호)
주소(법인은 법인소재지)	전화번호
승계를 받는 사람	성명(법인은 법인명과 대표자명)	주민등록번호(법인은 법인등록번호)
주소(법인은 법인소재지)	전화번호
영업장	명칭(상호)	변경 전
변경 후
영업의 종류	허가ㆍ신고번호
소재지	전화번호
승계사유	[ ] 양도ㆍ양수 [ ] 상속 [ ] 기타( )
「건강기능식품에 관한 법률」 제11조제3항과 같은 법 시행규칙 제14조에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(승계를 받는 사람)	(서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장	귀하
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장
첨부서류	1. 허가증 또는 신고증 1부 2. 양도의 경우에는 양도ㆍ양수를 증명할 수 있는 서류의 사본 및 양도인의 인감증명서 또는 「본인서명사실 확인 등에 관한 법률」 제2조제3호에 따른 본인서명사실확인서 3. 상속의 경우에는 가족관계등록부와 상속인임을 증명하는 서류 4. 기타 해당사유별로 영업자의 지위를 승계하였음을 증빙할 수 있는 서류	수수료 9천300원
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
유 의 사 항
1. 영업자지위승계의 신고를 하지 아니하는 자는 행정처분과 「건강기능식품에 관한 법률」 제45조에 따라 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌칙에 처하게 됩니다. 2. 영업자의 지위를 승계한 자는 1개월 이내에 허가 또는 신고관청에 제출하여야 합니다. 3. 양도자가 행방불명(「주민등록법」상 무단전출을 포함한다)등으로 양도인의 인감증명서를 첨부하지 못하는 경우로서 허가 또는 신고관청이 사실확인 등을 통하여 양도ㆍ양수가 이루어졌다고 인정할 수 있을 때 또는 양도인이 허가 또는 신고관청에 방문하여 영업자지위승계신고를 하는 때에는 인감증명서를 제출하지 아니할 수 있으니 참고하시기 바랍니다.
행정처분 등의 내용 고지 및 가중처분 대상업소 확인서
1. 양도인은 최근 1년 이내에 다음과 같이 「건강기능식품에 관한 법률」 제29조부터 제32조까지, 같은 법 시행규칙 제31조와 별표 9에 따라 행정처분을 받았다는 사실과 행정제재처분의 절차가 진행 중인 사실(최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 없다는 사실)을 양수인에게 알려주었습니다. 가. 최근 1년 이내에 양도인이 받은 행정처분
	처분받은 날짜	행정처분내용	행정처분사유
나. 행정처분 절차 진행사항
	적발일자	위반내용	진행 중인 내용
(1) 최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 위 표의 왼쪽란에 "없음"이라고 적어 넣어야 합니다. (2) 양도ㆍ양수허가(신고) 담당공무원은 위 행정처분의 내용을 행정처분대장과 대조하여 일치하는가의 여부를 확인하여야 하며, 일치하지 아니하는 경우에는 양도인 과 양수인에게 그 사실을 알리고 위 난을 보완하도록 하여야 합니다. 2. 양수인은 위 행정처분에서 지정된 기간 내에 처분내용대로 이행하지 아니하거나, 행정처분을 받은 위반사항이 재적발된 때에는 「건강기능식품에 관한 법률 시행규칙」 제31조와 별표 9에 따라 양도인이 받은 행정처분의 효과가 양수인에게 승계되어 가중처분된다는 사실을 알고 있음을 확인합니다. 년 월 일 양도인 성명 (서명 또는 인) 주소 양수인 성명 (서명 또는 인)
처 리 절 차
	신고서 작성	□	접수	□	영업제한사항 및 서류검토	□	결재	□	허가증 또는 신고증 발급
	신고인			처리기관: 지방식품의약품안전청, 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구