[별지 제15호 서식] (앞쪽)
안경업소변경상항신고서									처리기간
									즉시
개설자		성명				주민등록번호
안경업소		명칭				개설등록번호
		소재지
변경사항		1. 폐업 2. 개설장소 3. 종사안경사 4. 기타 등록사항
폐업일자		년 월 일
개설장소	변경전
	변경후
변경후종사하는 안경사	성명	주민등록번호		주소				면허번호
기타등록 사항변경 내용	변경전
	변경후
	변경사유
의료기사등에관한법률시행규칙 제16조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 개설자 (서명 또는 인) 상 주 시 장 귀하
※구비서류 1. 안경업소개설등록증 2. 종사하는 안경사의 변경시 면허증 사본 1부(면허증을 제시하는 경우에는 담당자의 확인으로써 이에 갈음할 수 있습니다)								수수료
								없음
31312-27211민 97.7.27 개정승인					210mm×297mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신고인					처리기관
					시·군·구
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